Wokół EDM narosło sporo nieporozumień. Część gabinetów sądzi, że skoro mają system do e-recept, to temat jest zamknięty. Inne odwrotnie: że trzeba wymienić całą infrastrukturę. Prawda leży pośrodku, a różnica sprowadza się do jednego pytania: czy dany dokument należy do EDM, czy jest zwykłym plikiem gabinetu. Od tego zależy, co musi iść przez system, a co możesz trzymać tam, gdzie jest wygodnie i bezpiecznie.

Czym właściwie jest EDM

Elektroniczna dokumentacja medyczna to zamknięty katalog dokumentów, dla których przepisy przewidują wyłącznie postać elektroniczną i wymianę w określonym standardzie. Należą do niego między innymi:

• recepta w postaci elektronicznej,
• skierowanie w postaci elektronicznej,
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
• opis badania diagnostycznego (poza badaniem laboratoryjnym),
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem,
• informacja dla lekarza kierującego o rozpoznaniu i leczeniu.

Wszystko poza tym katalogiem to nadal dokumentacja medyczna, ale bez wymogu konkretnego formatu wymiany. Może być prowadzona elektronicznie w dowolnej, uporządkowanej formie.

P1 to wymiana, nie archiwum

Najczęstsze nieporozumienie brzmi: „skoro raportuję zdarzenia medyczne, to moje dane są w systemie państwowym”. Otóż nie. Platforma P1 pośredniczy w wymianie i indeksuje zdarzenia, ale dokumentacja pozostaje u świadczeniodawcy. To Ty odpowiadasz za jej przechowywanie przez pełny okres retencji, za kopie zapasowe i za wydanie jej pacjentowi. Ile lat i jakie są wyjątki, rozpisaliśmy w tekście Chmura dla gabinetu lekarskiego.

Cała reszta plików, o której nikt nie mówi

System gabinetowy obsługuje wizyty i EDM. Nie obsługuje natomiast dziesiątek plików, które i tak powstają każdego dnia:

• skany zgód i oświadczeń podpisanych przez pacjenta,
• dokumentacja papierowa sprzed cyfryzacji, po zeskanowaniu,
• zdjęcia kliniczne robione telefonem podczas wizyty,
• wyniki, które pacjent przyniósł z innej placówki w PDF,
• umowy z podwykonawcami, serwisy sprzętu, przeglądy, dokumentacja sanepidu,
• kadry i księgowość praktyki.

Te pliki najczęściej lądują na pulpicie komputera w gabinecie albo na pendrivie. To jest realne ryzyko: jeden dysk, brak kopii, brak kontroli dostępu i brak śladu, kto co otwierał.

W jakim formacie przechowywać, żeby dało się otworzyć za 20 lat

Przy dwudziestoletniej retencji format ma znaczenie. Praktyczne zasady:

• PDF dla dokumentów tekstowych i skanów, najlepiej z warstwą tekstową (OCR), dzięki czemu dokument da się wyszukać po treści,
• JPG lub PNG dla zdjęć klinicznych, bez egzotycznych formatów aparatu,
• DICOM dla obrazowania, jeśli sprzęt go produkuje, plus podgląd w PDF dla wygody codziennej pracy,
• unikaj formatów zamkniętych, powiązanych z jednym producentem oprogramowania, bo za 15 lat możesz nie mieć czym ich otworzyć.

Więcej o samym procesie przejścia z papieru na pliki napisaliśmy w poradniku Skanowanie dokumentów do chmury.

Wymogi bezpieczeństwa dotyczą też tych „zwykłych” plików

Zdjęcie zmiany skórnej z telefonu to dana o zdrowiu dokładnie tak samo jak opis badania. Obowiązują te same zasady: szyfrowanie, ograniczony dostęp, kopie zapasowe i możliwość wykazania, kto miał wgląd. Jak wygląda szyfrowanie po stronie dostawcy, tłumaczymy w tekście Szyfrowanie plików w chmurze, a podział ról w zespole w poradniku Uprawnienia do plików w firmie.

Jak to działa w eDysko

eDysko nie zastępuje systemu gabinetowego i nie raportuje zdarzeń medycznych. Zajmuje się tym, czego ten system nie obejmuje: bezpiecznym miejscem na wszystkie pozostałe pliki praktyki. Foldery z uprawnieniami per osoba, szyfrowanie, historia wersji, kosz z retencją, aplikacja na telefon do wgrywania zdjęć prosto z gabinetu i linki z hasłem do przekazywania wyników. Zobacz plany albo konto testowe na 14 dni.

Najczęstsze pytania

Czy każdy gabinet musi prowadzić EDM?

Obowiązek dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą w zakresie dokumentów objętych katalogiem EDM. Jeśli wystawiasz recepty czy skierowania, robisz to elektronicznie. Zakres obowiązków zależy od rodzaju świadczeń, dlatego przy wątpliwościach warto sprawdzić aktualne komunikaty Centrum e-Zdrowia.

Co z dokumentacją papierową sprzed cyfryzacji?

Możesz ją przechowywać dalej w papierze albo zdigitalizować. Skanowanie porządkuje archiwum i ułatwia wyszukiwanie, ale wymaga procedury opisującej sposób odwzorowania i postępowania z oryginałami.

Czy mogę robić zdjęcia kliniczne telefonem?

Tak, pod warunkiem że zdjęcie nie zostaje w galerii prywatnego telefonu ani w kopii zapasowej konta osobistego. Powinno trafić od razu do zabezpieczonego, firmowego repozytorium z kontrolą dostępu, a z telefonu zniknąć.